Sensibilidad no celíaca al gluten (SNCG).

Autor: 
Dra. Magdalena Araya.

He aquí otro cuadro clínico relacionado a la ingesta del gluten, cuyos síntomas mejoran al suprimir esta proteína de la dieta. Hoy ha pasado a ser tema de discusión tanto por parte de profesionales como de la población porque parece estar aumentando de frecuencia y para muchos el cuadro clínico es poco claro. Parte de la poca claridad se debe a que un gran grupo de población sana, ha iniciado la moda de comer sin gluten por considerarlo más saludable; para justificar el seguir una dieta tan restrictiva se invocan numerosos efectos, incluso que hace bajar de peso. Probablemente esto último no se relaciona tanto a una acción del gluten mismo sino que si se come masas en exceso, se bajará de peso si se las elimina. Si nos enfocamos al grupo de pacientes que generan síntomas clínicos cuando ingieren gluten y consultan por ellos, desde hace más de 30 años se conocían casos que presentaban molestias inespecíficas, principalmente gastrointestinales, que mejoraban al seguir una dieta libre de gluten. Estos eran casos aislados y se los trataba como casos raros poco comprendidos. Hoy se ha reconocido que el cuadro sí existe como una entidad aparte, se le conoce mejor y se le llama “Sensibilidad no celíaca al gluten”; su característica más notoria es que los estudios realizados en el paciente no logran demostrar la presencia de anticuerpos autoinmunes y la lesión de la mucosa intestinal característica de la enfermedad celiaca, que representa su diagnóstico diferencial más frecuente. Esto significa que el sistema inmunológico no tendría una participación relevante en su origen, por lo menos en la forma que se conoce que actúa en la enfermedad celíaca. Cuando se estudia al paciente queda claro que el diagnóstico no es enfermedad celíaca,  y sin embargo,  cuando se instala una dieta sin gluten el paciente mejora la distensión y el dolor abdominal y demás molestias. La SNCG ha venido a engrosar el número de enfermedades que se manifiestan en el aparato digestivo, que hoy se identifican como un grupo bastante amplio, que tienden a confundirse porque se presentan con el mismo tipo de sintomatología; en este grupo destacan la alergia al trigo, la enfermedad celíaca, el síndrome de intestino irritable (SII)  y la alta ingesta de FODMAPs (Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables). A todos ellos hoy se les investiga activamente, pero la información actual disponible es insuficiente para entender su epidemiología, fisiopatología, presentación clínica y respuesta al tratamiento, y más que nada, diferenciarlos con facilidad.

La SNCG se describe más frecuentemente en mujeres y sería menos frecuente en niños; entre sus causas se mencionan la interacción del trigo con factores genéticos, inmunes y cambios en la microbiota intestinal del huésped.  Es interesante pensar que el genoma del ser humano se gestó bastante antes de que el trigo apareciera en el planeta. El trigo (gluten) apareció en el mundo hace aproximadamente 10.000 años, lo que en términos de la evolución es un período bastante corto para que los seres humanos aprendan a adaptarse a sus proteínas. Esto podría explicar, al menos en parte, porqué las enzimas digestivas humanas son ineficientes para digerir/absorber el gluten, especialmente si se compara con los sistemas enzimáticos que manejan otro tipo de proteínas. Por otra parte, algunos autores han levantado la idea de que es posible que dentro de las proteínas del trigo existan otras, no gluten, que sean las responsables de la SNCG.  Esta elucubración nace de algunos estudios que sugieren que componentes del trigo diferentes al gluten estarían asociados a la aparición del cuadro. 

Resulta difícil estimar la prevalencia del cuadro ya que la mayoría de las publicaciones se basa en auto reportes, por lo que la frecuencia reportada del cuadro podría contener errores al confundirse con otros, como los ya mencionados que se manifiestan de manera parecida. Algunos autores calculan que su frecuencia estaría entre 0,6 y 6 % de población. Hacer el diagnóstico de SNCG es difícil y obliga a descartar los demás cuadros con lo que se puede confundir. Dada la ausencia de pruebas específicas, cuando se sospecha el cuadro habitualmente se instala una dieta de prueba sin gluten, se controla el efecto en los síntomas, que deben desaparecer o disminuir sustancialmente, y luego se hace una prueba de desafío que confirme el diagnóstico. Los síntomas son variables; entre los digestivos destacan el dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal, diarrea o constipación, por lo que es frecuente su confusión con el síndrome de intestino irritable (SII); también pueden presentarse molestias más generales, como cefalea, dolor muscular, adormecimiento de brazos y piernas, baja de peso. En niños, las manifestaciones son principalmente digestivas, como dolor abdominal y diarrea crónica; en cambio, los síntomas extra intestinales serían menos frecuentes.

Dado lo difícil que puede ser diferenciar la SNCG de los otros cuadros que mencionamos, comentaremos brevemente algunas diferencias y similitudes que ya se conocen. En contraste con la EC, los factores genéticos que se consideran típicos de la EC, como los HLA DQ2 y HLA DQ8, están ausentes o presentes escasamente aumentados en relación al resto de la población.   Otra diferencia con la enfermedad celíaca es que en ésta hay un tiempo de latencia entre el inicio de la ingesta de gluten y la aparición de los síntomas, en cambio, en la SNCG los tiempos de respuesta son cortos, las molestias aparecen  poco después de la ingesta de gluten, desaparecen al suspenderlo de la dieta y reaparecen dentro de e pocos días al ingerirlo nuevamente.

La alergia al trigo es una reacción inmunológica gatillada por las proteínas del trigo, no necesariamente gluten. Por este motivo en esta alergia, al igual que en otras alergias, no hay un componente de autoinmunidad. La vía por la cual se produce la alergia al trigo es principalmente mediada por IgE. En contraste con la enfermedad celíaca en que el gluten debe ser ingerido vía  oral, en la alergia al trigo puede inducirse cuando hay contacto con trigo a través de la piel o el aparato respiratorio.  En la SNCG se piensa que el contacto sería restringido a la vía digestiva. Cuando los síntomas alérgicos se  manifiestan vía digestiva, pueden ser parecidos a los de los demás cuadros que estamos revisando. A diferencia de las otras entidades, cuando el cuadro alérgico está mediado por IgE la diferenciación es más fácil, ya que el aumento de esta inmuno globulina en sangre es fuerte mente sugerente de alergia. Un punto importante del tratamiento es que en la alergia la eliminación del trigo (gluten) debe ser permanente y total, incluso trazas del alimento pueden gatillar sintomatología clínica grave; en la enfermedad celíaca la eliminación es estricta y permanente, pero respeta un punto de corte, bajo el cual la ingestión está permitida porque no es dañina para el paciente. En La SNCG la restricción del trigo es la suficiente para eliminar el síntoma pero, por lo menos hasta ahora, con el conocimiento que hay, no tiene una exigencia de dieta estricta, permanente y para toda la vida.

Desde hace tiempo se reconoce también la relación entre la SNCG y el SII. Hace más de 20 años se describió que un grupo de los pacientes con SII aliviaban sus síntomas al seguir una dieta libre de gluten, sin que presentaran la enteropatía típica de la EC. Hoy existen varios estudios realizados con pacientes con SII que muestran que al someterlos a un desafío con gluten, un subgrupo de ellos aumenta el dolor, tienen cambios en las heces y sensación de cansancio, sin evidenciar mayor inflamación intestinal o elementos sugerentes de daño de la mucosa o EC latente. No está claro porque solo algunos de estos pacientes reaccionan de esta manera.

Otro cuadro importante de considerar  cuando se diagnostica SNCG es el producido por alta ingesta de FODMAPs. Estos son hidratos de carbono (oligosacáridos), di- y monosacáridos y alcoholes relacionados, que son pobremente absorbidos en el intestino delgado y que al pasar al colon son metabolizados por la microbiota intestinal. Están contenidos en una variedad de frutas y verduras y no es frecuente que produzcan síntomas cuando se les ingiere en alimentos naturales. Sin embargo, hoy en día la industria de alimentos los utiliza en un número alto de productos elaborados, por diversas razones. Dada su alta osmolaridad aumentan el contenido de agua en el lumen, mientras que la fermentación bacteriana que ocurre en el colon produce gas, lo que lleva a la distensión y dolor abdominal característicos del cuadro que provocan. La evidencia actual no deja claro hasta qué punto la sintomatología descrita en la SNCG puede producida por el alto consumo de FODMAPs, típico de la dieta occidental actual. 

Aunque la sintomatología de la SNCG en general es leve, en algunos pacientes es intensa y tiene un impacto importante en la vida diaria, provocando un aumento significativo de los gastos en salud y un deterioro franco de la calidad de vida del afectado.